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這絕對不是危言聳聽。專門收治最難醫治病患的「重症醫療」卻長期被忽略，只有在重大災難時，才會偶爾被提起，才能被聽見求救的訊號。當每個人都有機會使用到的重症醫療，沒有醫師願意投入時，該怎麼辦⋯⋯在醫師的養成過程中，經常會聽到不同階段的感嘆：Clerk（見習醫師）「一覺醒來就變Intern（實習醫師）了！」Intern（實習醫師）「一覺醒來就變R（住院醫師）了！」R（住院醫師）「一覺醒來就變CR（總醫師）了！」CR（總醫師）「一覺醒來就變VS（主治醫師）了！」這些感嘆看似「咻！」一下就跳到下個階段，但過程很不容易。在醫學系五六年級當見習醫師時，還是標準學生身分，不能參與臨床。六七年級成為實習醫師，雖然仍是學生、不能獨立開處方，但可以臨床助理的身分工作，醫師袍上也綉上「醫師」兩個字。畢業後，考上醫師執照、分科後成為住院醫師，這時可以獨力照護病患與擬定治療計畫，然後熬到第四年、第五年，升為醫院中最強戰力的總醫師（住院醫師）。接著，考取專科執照、開始看診、收住院病患等，成為完全獨立的主治醫師。當了主治醫師，才開始學當主治醫師十幾年的青春就這樣過去了。有人知道「哪一個階段的轉變最可怕嗎？」我個人認為是從總醫師到主治醫師這個階段。前面幾個階段，雖然身分上、責任上或工作上多多少少有些改變，但都會有更資深的醫師在旁「監督」與「指導」，只要願意多學多看多聽，藉此累積經驗值，為接下來做準備。唯獨「主治醫師」沒有。每一位主治醫師，在當上主治醫師（VS）之前，都沒有特別受過什麼「主治醫師訓練」，原來，大家都是「當了主治醫師之後，才開始學當主治醫師的！」因為當上主治師的第一天，所有的師長也在一夕之間變成了「同事」，說直接一點，就是變成他們的「競爭對手」。從此之後，就要和他們分「提成」、分「檢查時段」、分「手術時段」、分「教學績效」，還可能會跟他們「搶病人」。就有的科部規定，一旦升上主治醫師，就馬上被「外放」到其他院區，主要考量不言而喻。要不遇到比較有規畫的科部主管，則會讓第一年主治醫師，留在自己科部內一年，學習「如何當主治醫師？」然後才會被外放。有些新科主治醫師會覺得這一年是被「ㄠ」。因為最資淺嘛，總是要幫忙科部內的瑣事，通常收入也比較低，當然想要趕快出去「闖」一片天。但是我個人倒是覺得這1年正是「學習」的最重要時機點，畢竟突然要獨當一面，肯定還是會遇到很多課本沒寫的疑問，學長們是最好的後援與討論對象。叫一聲學長、老師，謙虛一點，大部分都還是會出手相救的。尤其會診看不懂、門診不確定、刀開不下來時，更需要師長的救援。被外放的主治醫師，沒有熟識的人可以問，就只能自力更生、自求多福了。資深的主治醫師或主任願不願意出手相救，真的是看交情和科部內的風氣了，對於「空降」的YoungV（主治醫師）最能感受這種徬徨。某些「一人科」或下鄉服務的，一覺醒來，就是主任或代理主任，那種孤單，更是可怕。重症醫療正面臨醫師斷層危機身為重症醫師，每天在與死神拔河，更能體會那種無助的感覺。然而，愈來愈少人願意體會這種感覺了，因為願意來重症醫療的專業醫師愈來愈少。只是民眾會去關心的是某醫生緋聞對象或小三是誰，卻沒有人看到醫療斷層背後隱藏的危機。每個人都有機會使用到的重症醫療，要是沒有人願意投入時該怎麼辦。這絕對不是危言聳聽。急診崩壞大家早已經在關注（可能因為新聞事件真的很多），產科醫師缺乏時有所聞，但真正的「重症醫師」卻長期被忽略，只有在重大災難時，像是SARS、流感、登革熱、塵爆、地震、火災……，或類似2020年初的武漢肺炎（COVID-19）時，才會偶爾被提起，才能被聽見求救的訊號。2016年，胸腔暨重症次專科的報考人數創下歷史新低，只有38人而已，申請訓練的醫師人數也只有26人。可以想見未來的報考人數，沒有最低，只有更低。對我們這些資深的胸腔科醫師來說，簡直就是「怵目驚心！」回顧歷年來的報考人數，由2000年起每年報考人數仍有60人以上，最高峰還曾經達到102人，然而2013年開始曲線急速下墜，倘若持續這樣下去，不用幾年，重症醫療真的會崩壞，老驥凋零而新人幾希。重症醫療是醫院的核心能力，是醫院所有醫療的後盾，專門收治狀況最不好的病人。理論上，醫院應該備好充沛的物資與人力，讓加護病房的醫師無後顧之憂的和死神打仗。實際情況卻是加護病房宛如各大醫院的「領帶夾」，有需要時才會被想到、拿來用。即使對外說「有多好多完善的重症醫療照護系統」，但加護病房往往是被冷落的單位，不論是新儀器設備的採購、專業人員的培養，通常都不在醫院的優先考量中。胸腔醫學會余忠仁理事就說到，「報考人數代表的意義是『選擇進入胸腔暨重症領域的新進醫師急速減少』，新血減少最直接衝擊的就是加護病房的照護品質，沒有足夠的專業醫師。」他想起自己還是年輕醫師的時代，重症醫療是新興領域，吸引許多醫師加入，畢竟，把人從鬼門關前救回來，甚至讓一個垂死的人回到原本的人生，是當醫師最大的成就感。在加護病房的醫師壓力大責任重是理所當然，但真正造成新血卻步、不願投入的主因，還是醫療糾紛與醫病衝突暴增。照顧重症病人的醫師時薪＝1杯中杯美式各位可能很難相犀利士效果信，在醫院裡照顧全院最危急的病人、沒日沒夜（隨call隨到）和死神在拔河、人稱「鬼門關前的守門員」的重症醫師的時薪，竟然只等同於1杯超商美式咖啡的價格，依健保給付的重症診察費，每床每天為897點，換算下來的時薪就是37元而已。這還是醫學中心的給付，地區和區域型醫院可能更低，而且這是在點值還沒打折、也還沒被核刪的前提下。（註：這是2016年的資料，2020年點數已有調升。）ICU是24小時都有醫師值班的。健保的給付當然不夠付醫師薪水，不足的部分當然是由醫院額外補貼。就連值班費也是醫院另行支付，健保並沒有給付需要24小時值班的重症醫師的值班費。有鑑於此，重症單位通常都是醫院的賠錢單位（至少都要倒貼2到3成），經常會被拿出來檢討，不堪虧損的醫院，關床時有所聞，造成許多年輕醫師不願投入瀕臨滅絕的重症醫療。內科醫師不願意投入重症更是原因之一。雖然衛福部說，內科在2012、2013年時，吸收新血僅6成左右，但2014年與2015年都已經提升超過8成。由於胸腔暨重症醫學屬於次專科，新進醫師都要先經過內科至少四年訓練，所以報考人數低，故衛福部合理推斷，大概是前幾年內科人力不足所致。胸腔暨重症專科的人數下降，是受內科總招收人數影響，只是部分原因，事實上，內科醫師愈來犀利士購買愈不願意投入重症了。因為即使內科招收比率已經從60％上升到80％，胸腔重症的人數不僅持續下降，其占內科的比率也繼續下滑（從31.7％降至14％）。也就是說，原來還有約３成的內科醫師會選擇胸腔暨重症，後來只剩下14％願意投入了。要達到高品質的重症醫療的成本高昂，甚至遠高於收入。依據健保署統計，臺灣加護病房共有7000多床，但一旦出現重大疫情或大量傷患時，卻總是一床難求，這是因為有足夠能力處理重症並真正有效運作的加護病房病床根本不到1/3，以致這些床位每床都虧損2到3成。由於健保的施行，就是為了保障危重症病人接受應有的醫療照護，因此加護病房最主要的收入均來自健保給付。明明是醫院裡最花錢的單https://www.cialishop.com/ 位，健保的給付卻明顯偏低，長期不支持甚至漠視重症醫療。若沒有人來解救重症醫療的斷層危機，哪裡有足夠的醫師與資源，幫助這些患者和死神拔河。【阿金醫師在說，你有沒有在聽！】醫師的養成過程很不容易，從讀醫學系到成為主治醫師，得歷經好幾個階段，重症醫師更是此，只是愈來愈少新血願意投入重症醫療了。重症醫師專門在搶救危及的性命，然而我們自己的處境也是岌岌可危。持續擴大的困境，再接下來要面臨的恐怕就是重症醫療的崩壞。期待本書的出版，能夠讓人更了解重症醫療，讓更多醫師願意投入。（本文作者為奇美醫學中心加護醫學部主治醫師；原圖文刊載於陳志金《ICU重症醫療現場：熱血暖醫陳志金 勇敢而發真心話》／原水出版）圖／《ICU重症醫療現場：熱血暖醫陳志金 勇敢而發真心話》 |
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中央流行疫情指揮中心今日公布新增8例境外移入武漢肺炎（新冠肺炎、COVID-19）病例（案60至67）。而指揮官陳時中在記者會上神情嚴肅地表示：「上一波我們已經守得很辛苦，那這一波已經開始了，我們大家一起來防禦，一起來把事情做好。」案60為中部20多歲女性，2月9日至3月11日獨自赴義大利、希臘、德國旅遊，12日入境，14日出現發燒、畏寒及倦怠就醫，經通報檢驗，於今日確診。案60自述3月5日至9日在德國入住的青年旅館中，同房旅客狂咳不止，由於兩人共用衛浴且未戴口罩，研判案60遭該名旅客感染的可能性較高。已初步掌握接觸者共11人，其他接觸者持續追蹤中。案61為南部50多歲女性，3月5日至14日與另1名家人參加奧地利、捷克團體旅遊，14日入境時因發燒被檢疫站攔檢送驗，於今日確診，目前收治負壓隔離病房。已初步掌握接觸者共20人（含同團領隊及團員共18人），其中案61同行家人於3月15日出現發燒症狀，已通報送驗並收治負壓隔離病房，將持續追蹤其他接觸者。案62為北部60多歲女性，3月7日至14日與另1名家人至菲律賓探親，12日於菲律賓當地出現發燒、咳嗽、肌肉痠痛、後眼窩痛症狀，14日入境後由家人送至醫院就醫並採檢送驗，於今日確診。案62同住家人（2人，含同行者）均無疑似症狀，其他接觸者持續追蹤中；另案62於菲律賓期間曾與來自美國的家人接觸（已於3月14日返回美國），該名家人亦於3月12日出現咳嗽症狀，3月16日已於美國當地採檢。案63為北部50多歲男性，為昨日公布案55於3月3日至12日至埃及旅遊之同團團員，案63於3月13日晚間因咳嗽有痰、流鼻水、寒顫等症狀至醫院就醫後通報送驗，於今日確診。依案55及案63發病日研判，為一起境外旅遊群聚事件。本群聚截至目前已掌握接觸者共98人，除案63確診外，其餘接觸者尚無疑似症狀，將持續追蹤其他接觸者。案64為北部20多歲男性，去（2019）年8月底至西班牙就學，由於就讀學校有確診個案，故與就讀同校的家人及同學一同返國，於3月12日入境。案64於14日出現畏寒、流鼻水及眼睛癢症狀，15日至醫院就醫並採檢通報，於今日確診。案64與昨日公布案58為同校同系所學生，雖互不認識，但由於該校先前已出現確診病例並且停課，研判2人於校園群聚感染的機會較大。截至目前已掌握2人接觸者共55人，將持續追蹤其他接觸者。案65至67為南部2名50多歲女性及1名60多歲男性，3月4日至13日土耳其（與案56、57同團），分別於3月14日、15日發病，3月15日晚間由衛生單位通知前往醫院採檢通報，於今日確診；該旅行團群聚截至目前共計5人確診（該團共15人），接觸者持續追蹤中。圖／3月16日新冠肺炎感染關係圖。明知故犯者，陳時中：不得領補償、公布姓名❝指揮官陳時中：「若大家仍去我們警告不要再前往的區域，我們要採取比較嚴厲的手段。」❞為了因應目前全球感染的情況，及避免造成國內社區防疫壓力，指揮中心宣布，自3月17日起，國人於指揮中心發布國際旅遊疫情建議等級第三級國家或地區後，非必要前往該等國家或地區，返國後接受隔離或檢疫者，不得領取補償，並加徵必要之費用，費用將另外公布；此外，民眾威而鋼高山症入境填寫檢疫通知書資料若不確實（包括提供不實聯絡資料或漏填），除不得領取防疫補償金，另將依「傳染病防治法」第58條規定及第69條第1項最高處15萬元罰鍰，另針對違反相關檢疫規定者，依法罰10至100萬，並將公布其姓名。指揮中心表示，為鼓勵民眾配合整體防疫措施，衛福部於3月10日發布「嚴重特殊傳染性肺炎隔離及檢疫期間防疫補償辦法」，針對民眾因居家隔離、檢疫及家屬請假照顧，最多14天可領新台幣1.4萬元防疫補償金。本辦法發布後，各界反映少數民眾為了申領防疫補償而刻意出國，導致本辦法的美意遭到濫用，且有部分民眾於檢疫通知書記載不實或疏漏，增加負責追蹤的地方政府民政、警政及衛政人員負擔，恐成為防疫破口。為避免民眾心存僥倖貪圖一時快樂，罔顧國內社區防疫安全，浪費珍貴之防疫及醫療資源，故訂定此規定，以降低疫情對國人健康的危害。因旅遊、商務、訪友等目的來台短期停留而無納保義務的外籍人士，於國內發病後必須經由檢驗才能排除感威而鋼官https://www.fantasticmio.com 網染，為避免增加國內防疫成本負擔，指揮中心宣布，自3月17日起，自旅遊疫情建議第三級以外國家、地區來台短期停留之外來人士無健保卡者，於入境後發病，除需自付門急診醫療費用外，也需自付檢驗費用。指揮中心進一步指出，來台短期停留之外籍人士於入境後出現症狀時，如為實施居家檢疫，或為確定病例接觸者實施居家隔離者，皆符合嚴重特殊傳染性肺炎通報定義，須接受隔離治療及採檢，隔離治療及檢驗費用由政府負擔；其餘醫療費用則依「全民健康保險法」第9條及第43條規定，屬健保保險對象者需支付部分負擔，未加保健保者須自付全額。指揮中心再次呼籲，世界衛生組織已宣布疫情於全球大流行，民眾如必須出國，應加強手部及呼吸道衛生等個人防護措施；返國入境時如有不適症狀，應主動通報機場及港口檢疫人員；返國後務必落實14天居家檢疫或自主健康管理。• 資料來源：衛生福利部疾病管制署 |
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一名33歲的C小姐，因經常感覺呼吸不順，且有胸悶、咳嗽等症狀，而至奇美醫學中心門診就醫，醫師予以藥物治療，經過一週後症狀並未改善，輾轉來到家庭醫學部主治醫師陳思豪門診，表示目前仍然很不舒服，在診間時情緒相當焦躁不安。經陳醫師檢查發現，C小姐的心跳速率1分鐘竟高達145次（正常為每分威而剛 買鐘60至100次），進一步詳細詢問病史，C小姐才表示最近體重減輕，從55公斤掉到48公斤，還有心情焦慮、失眠等症狀，此時陳醫師懷疑可能是甲狀腺機能亢進所致，因此安排抽血檢查，報告結果呈現為三碘甲狀腺素T3與四碘甲狀腺素T4明顯升高，甲狀腺促進激素（簡稱TSH）下降，確診為甲狀腺機能亢進，並給予藥物治療。圖／甲狀腺對人體而言是個重要的內分泌器官，負責調控身體代謝，人體內幾乎各個器官都會受到甲狀腺素的影響；圖為NOW健康製作。甲狀腺是個蝴蝶形狀的腺體，位於氣管前方，分成左右2葉，中間連著1個峽部。甲狀腺對人體而言是個重要的內分泌器官，由甲狀腺所分泌的「甲狀腺素」調控身體的代謝，人體內幾乎各個器官都會受到甲狀腺素的影響。當甲狀腺過度活化，分泌出超過身體所需的甲狀腺素時，整體代謝速率便會加快。基礎代謝率上升，就會使能量需求大幅提高。甲狀腺機能亢進的好發年齡為20至40歲，且以女性居多，盛行率約1%至2%。甲狀腺機能亢進的症狀具多樣性，常見如下：1. 常感到緊張、焦慮、煩躁，變得容易發脾氣，伴隨失眠及入睡困難等情形。2. 常莫名心跳加快，感覺胸悶及心悸，血壓明顯升高。3. 胃口食慾增加，但體重卻一直往下降（減少5%至10%以上）。4. 手有顫抖的情形。5. 腸道蠕動加速，經常有腹瀉情形。6. 體溫上升、怕熱，容易流汗。7. 女性易有經血量變少，且經期變的混亂不規則。8. 掉髮量增加。在治療甲狀腺亢進時首要確認病因，若屬於良性，通常會使用口服抗甲狀腺藥物、放射性碘治療，或外科手術等幾種方式。其中，最常使用口服藥物，藉由抑制甲狀腺荷爾蒙合成的藥物，達到改善甲狀腺亢進症狀的效果。通常在使用後2至3周後會逐漸出現效果，接下來再視狀況調整用藥。大部分治療1年到1年半之後若持續正常，即可停藥追蹤，只有少部分的人會復發。醫師在治療的過程中，也可能搭配乙種腎上腺阻斷劑（Be台灣威而剛ta Blocker）一起開立，這個藥物和甲狀腺本身雖然無關，但可以緩解手抖、心跳過快和心悸等症狀，假如有氣喘病史的民眾，就不適合使用；放射性碘治療https://www.joshuaavram.com 則是口服放射線的碘，經由人體吸收代謝後，進入甲狀腺，這些帶有放射線的碘會破壞甲狀腺的組織，藉此降低荷爾蒙的合成能力；如果是懷孕的病人，或者是無法承受口服抗甲狀線藥物及放射性碘治療的病人，經醫師評估後也可以選擇以手術切除部分的甲狀腺，達到治療目的。罹患甲狀腺亢進的患者，在飲食上建議避免吃含碘食物，如海帶、紫菜等，或是刺激性食物，特別是含咖啡因成分的茶葉、咖啡。需要注意的是，食鹽中也含有碘，最好減少使用量。除此之外，壓力也可能誘發病因，因此適時放鬆也是個重要的預防方式，並搭配規律運動讓肌肉以及心血管系統更健康，同時也要少抽菸與飲酒。陳思豪解釋，甲狀腺亢進是很常見的疾病，其實只要能夠找出病因，並配合醫師治療直到療程結束，再加上規律的日常生活，大多數病人都可以痊癒，並回復原本身心健康的生活狀態！（NOW健康陳盈臻／台南報導；本文轉載自NOW健康網站）專欄簡介：健康數位內容第一品牌！《NOW健康》提供全方位醫療保健新知，適用於0到100歲以上。基因與生俱來，體質後天翻轉；打造長壽體質，就從《NOW健康》開始。更多健康資訊一次滿足，盡在「NOW健康」！更多內容請至【NOW健康網站】／【NOW健康粉絲團】 |
