中央流行疫情指揮中心今日公布新增8例境外移入武漢肺炎(新冠肺炎、COVID-19)病例(案60至67)。而指揮官陳時中在記者會上神情嚴肅地表示:「上一波我們已經守得很辛苦,那這一波已經開始了,我們大家一起來防禦,一起來把事情做好。」案60為中部20多歲女性,2月9日至3月11日獨自赴義大利、希臘、德國旅遊,12日入境,14日出現發燒、畏寒及倦怠就醫,經通報檢驗,於今日確診。案60自述3月5日至9日在德國入住的青年旅館中,同房旅客狂咳不止,由於兩人共用衛浴且未戴口罩,研判案60遭該名旅客感染的可能性較高。已初步掌握接觸者共11人,其他接觸者持續追蹤中。案61為南部50多歲女性,3月5日至14日與另1名家人參加奧地利、捷克團體旅遊,14日入境時因發燒被檢疫站攔檢送驗,於今日確診,目前收治負壓隔離病房。已初步掌握接觸者共20人(含同團領隊及團員共18人),其中案61同行家人於3月15日出現發燒症狀,已通報送驗並收治負壓隔離病房,將持續追蹤其他接觸者。案62為北部60多歲女性,3月7日至14日與另1名家人至菲律賓探親,12日於菲律賓當地出現發燒、咳嗽、肌肉痠痛、後眼窩痛症狀,14日入境後由家人送至醫院就醫並採檢送驗,於今日確診。案62同住家人(2人,含同行者)均無疑似症狀,其他接觸者持續追蹤中;另案62於菲律賓期間曾與來自美國的家人接觸(已於3月14日返回美國),該名家人亦於3月12日出現咳嗽症狀,3月16日已於美國當地採檢。案63為北部50多歲男性,為昨日公布案55於3月3日至12日至埃及旅遊之同團團員,案63於3月13日晚間因咳嗽有痰、流鼻水、寒顫等症狀至醫院就醫後通報送驗,於今日確診。依案55及案63發病日研判,為一起境外旅遊群聚事件。本群聚截至目前已掌握接觸者共98人,除案63確診外,其餘接觸者尚無疑似症狀,將持續追蹤其他接觸者。案64為北部20多歲男性,去(2019)年8月底至西班牙就學,由於就讀學校有確診個案,故與就讀同校的家人及同學一同返國,於3月12日入境。案64於14日出現畏寒、流鼻水及眼睛癢症狀,15日至醫院就醫並採檢通報,於今日確診。案64與昨日公布案58為同校同系所學生,雖互不認識,但由於該校先前已出現確診病例並且停課,研判2人於校園群聚感染的機會較大。截至目前已掌握2人接觸者共55人,將持續追蹤其他接觸者。案65至67為南部2名50多歲女性及1名60多歲男性,3月4日至13日土耳其(與案56、57同團),分別於3月14日、15日發病,3月15日晚間由衛生單位通知前往醫院採檢通報,於今日確診;該旅行團群聚截至目前共計5人確診(該團共15人),接觸者持續追蹤中。圖/3月16日新冠肺炎感染關係圖。明知故犯者,陳時中:不得領補償、公布姓名❝指揮官陳時中:「若大家仍去我們警告不要再前往的區域,我們要採取比較嚴厲的手段。」❞為了因應目前全球感染的情況,及避免造成國內社區防疫壓力,指揮中心宣布,自3月17日起,國人於指揮中心發布國際旅遊疫情建議等級第三級國家或地區後,非必要前往該等國家或地區,返國後接受隔離或檢疫者,不得領取補償,並加徵必要之費用,費用將另外公布;此外,民眾威而鋼高山症入境填寫檢疫通知書資料若不確實(包括提供不實聯絡資料或漏填),除不得領取防疫補償金,另將依「傳染病防治法」第58條規定及第69條第1項最高處15萬元罰鍰,另針對違反相關檢疫規定者,依法罰10至100萬,並將公布其姓名。指揮中心表示,為鼓勵民眾配合整體防疫措施,衛福部於3月10日發布「嚴重特殊傳染性肺炎隔離及檢疫期間防疫補償辦法」,針對民眾因居家隔離、檢疫及家屬請假照顧,最多14天可領新台幣1.4萬元防疫補償金。本辦法發布後,各界反映少數民眾為了申領防疫補償而刻意出國,導致本辦法的美意遭到濫用,且有部分民眾於檢疫通知書記載不實或疏漏,增加負責追蹤的地方政府民政、警政及衛政人員負擔,恐成為防疫破口。為避免民眾心存僥倖貪圖一時快樂,罔顧國內社區防疫安全,浪費珍貴之防疫及醫療資源,故訂定此規定,以降低疫情對國人健康的危害。因旅遊、商務、訪友等目的來台短期停留而無納保義務的外籍人士,於國內發病後必須經由檢驗才能排除感威而鋼官https://www.fantasticmio.com 網染,為避免增加國內防疫成本負擔,指揮中心宣布,自3月17日起,自旅遊疫情建議第三級以外國家、地區來台短期停留之外來人士無健保卡者,於入境後發病,除需自付門急診醫療費用外,也需自付檢驗費用。指揮中心進一步指出,來台短期停留之外籍人士於入境後出現症狀時,如為實施居家檢疫,或為確定病例接觸者實施居家隔離者,皆符合嚴重特殊傳染性肺炎通報定義,須接受隔離治療及採檢,隔離治療及檢驗費用由政府負擔;其餘醫療費用則依「全民健康保險法」第9條及第43條規定,屬健保保險對象者需支付部分負擔,未加保健保者須自付全額。指揮中心再次呼籲,世界衛生組織已宣布疫情於全球大流行,民眾如必須出國,應加強手部及呼吸道衛生等個人防護措施;返國入境時如有不適症狀,應主動通報機場及港口檢疫人員;返國後務必落實14天居家檢疫或自主健康管理。• 資料來源:衛生福利部疾病管制署 |
疫情發展到現在,面對2019新型冠狀病毒,你開始覺得煩了嗎?討厭停課,還是搶不到口罩嗎?我們需要更認識這隻病毒。平常感冒也可能是冠狀病毒引起的!大家都曾經感冒,感冒並不是「冷到」所以感冒,其實感冒就是一些病毒導致的感染,而其中就包含了「冠狀病毒」。想到感冒,你可能會說,「這就還好而已」,幾天就過去,不用太緊張。沒錯,所以過去冠狀病毒僅是個默默無名的小病毒而已。另一種「流行性感冒」顯然恐怖的多,這個致病原是「流行性感冒病毒」,1918年的西班牙大流感帶來全球至少五千萬人死亡,比第一次世界大戰帶來的死亡人數還多。而流行性感冒每年都會捲土重來,帶來不少染病者與死亡案例。不過一到21世紀,冠狀病毒就靠著SARS,震驚了全世界。當時從廣東先出現非典型肺炎的案例,後來才知道這是種新型、變種的冠狀病毒,眾人皆無抗體,感染嚴重的話會導致呼吸困難、缺氧、死亡,在2002到2003年之間,全球約有8096例,造成774例死亡,其中中國佔了5327例,香港有1755例。十年後冠狀病毒又再次出現,這個感染國人可能比較陌生,叫做「MERS」,前幾年主要發生在中東地區的沙烏地阿拉伯,總計有2494個案例,858人死亡,超過一半的染病患者需要裝置呼吸器,帶來36%的死亡率。武漢肺炎這次的武漢肺炎,致病原也是冠狀病毒,當然這是一種新型的病毒,被稱為「2019新冠狀病毒(COVID-19)」。這是21世紀出現的第三隻引發疫情的冠狀病毒。這一期的美國醫學雜誌刊出關於武漢肺炎的臨床報告,描述138位於中國武漢感染武漢肺炎的病患,其中有41%,也就是將近一半的患者,是在醫院裡感染的。其中四分之一的感染病患需要住到加護病房,死亡率4.3%。而且,雖然有這麼高的院內感染比例,並不是「單一個」超級傳播者把病毒傳給其他人,而是一直互相傳染導致的。另一篇報告則是分析「非」在武漢發病的13位病人,他們是在旅行(多數是剛好去到武漢)時或曾接觸來自武漢的人而感染上的,平均年齡是34歲,多為年輕成人,這一群人後來都痊癒,沒有死亡者。目前我們對新病毒的認知2019新型冠狀病毒的潛伏期平均是5.2天,但也有推估到2星期(14天)之久的。被感染到旦還無症狀之際就可能傳播給其他人,但多數還是有症狀者才會造成傳染。多數人的症狀以發燒和乾咳為主,有些人還會喘不過氣。少數患者則表現肌肉痠痛、頭痛、喉嚨痛、拉肚子。住進醫院後有三分之一的人進展到急性呼吸窘迫,本身有糖尿病、高血壓等慢性病的人更容易會病情惡化。治療方式多為「支持性療法」,根據SARS和MERS的治療經驗,目前已有抗病毒藥進入臨床試驗。截至2/14,全球感染人數為64241人,死亡數1489人。截至2/18,全球感染人數為71902人,死亡數1775人。病毒會何去何從?這樣看起來,和2002年的SARS與中東地區出現的MERS這兩種同樣是冠狀病毒帶來的疾病相比,新冠狀病毒似乎感染力更強,讓更多人會受到感染,但是目前為止致死率較低。疫情走到現在,從開始的戴口罩、勤洗手,到目前愈來愈多人可能要取消旅行,延後上工,或日常生活就醫時被量體溫、問旅遊史而搞得很煩,有些人就會問:「死亡率沒那麼高,為什麼要為了這隻病毒而限制我的生活?」這樣講好了。即使致死率沒有SARS這麼高,但只要感染人數夠多,仍然會造成可觀的死亡人數。目前新冠狀病毒造成的死亡人數已達910例,其實已經超越SARS了!「可是流感病毒比較嚴重吧?為什麼我們不隔離流感的人?」有人會這麼問。流感病毒已經在世界上流竄至少一百年了,所以流感病毒早已經傳到全世界的時候,我們確實就不可能靠著隔離來做處置。但目前我們對於這個新型的冠狀病毒會造成什麼傷害還不夠清楚,且目前相對還在病毒散播的犀利士官網早期。因此隔離、檢疫這些舉動的可以爭取更多時間,讓科學家更了解病毒的活動模式,甚至找到治療方式,或是研發出避免人類感染的疫苗,在在都能減少病毒傳播,減少病毒帶來的死傷。就像當時大家防堵SARS確實能避免全球大流行一樣。疫情爆發到怎樣的程度,還是與我們如何反應有關。及時做出反應行動的,還是能改變疫情。當武漢肺炎出現後,北韓很快地就關閉了邊境,禁止中國人進入,即使中國與北韓距離很近,目前並無案例。現在99%武漢肺炎的案例都出現在中國,另外前三名為新加坡、香港、泰國,分別為58例、53例、和33例,都是疫情發生時沒有相對應措施的地區。另外一個觀察是,目前不是中國境內的武漢肺炎感染者死亡率低。910例死亡裡只有一中國人旅行到菲律賓時死亡,另一人在香港死亡。也就是說,當患病人數相對少,醫療系統還能負荷時,治療成果也會比較好。當醫療系統崩盤,就會帶來相對變高的死亡率。因此在能防堵疫情時,全民還是得一起努力!所以大家還是不要抱怨量體溫,寫寫旅遊史這些事情了。這些努力都不是「爽到他,辛苦到我」,而是有用的,我們一起配合,才能改善病毒破壞的軌跡。醫院端、個人端2019新冠狀病毒會何犀利士官網何從?只有時間會證明一切。而我們要專注在自己能做的努力,例如:• 醫院端醫院端最好都要貼出謝絕訪客的告示,也要強制醫療工作者若已生病,就不要進行醫療服務,不要宣傳「抱病替患者診治,代表很有醫德」這樣錯誤的觀念。針對要進入就醫的民眾需先詢問是否有症狀,並測量體溫。有咳嗽、發燒症狀的人需戴口罩,並與其他患者分開。清潔方面要注意讓可能汙染的空氣不要進入再循環,並盡可能清潔、消毒各處表面。• 個人端生病者要戴口罩,除非要就醫,否則盡量不外出。配合檢疫、隔離政策,若有旅遊史與接觸史,請配合。這是利人利己的行為,我們社會需要這樣願意配合的心態,疫情才不會擴大。大家也要趁機改變習慣,不要常常去醫院探訪家人、朋友,從前面的臨床研究報告大家就能曉得,院內傳染的比率真的很高啊。平常其實就是多洗手。一般大眾若沒有症狀,也沒有負責照料其他人健康,就不需要一直戴著口罩,瘋搶口罩不會促進個人健康,這時擠去人多、排隊犀利士購買的地方更不好。不要渲染隔離者、確診者的資訊,形成對立無濟於事。• 搜尋附近的診所:內科(文/白映俞 醫師;本圖文轉載自照護線上網站)專欄介紹:照護線上於2017年3月成立,是個醫護人員所組成的團隊,由醫師擔任編輯,邀集各專科醫師,提供給您高品質、具有實證、符合世界醫療指引的健康資訊。每月約有230萬瀏覽人次。2018年5月照護線上進化為醫療入口網站,免費註冊為會員就能輕鬆找診所、找藥局並完成網路掛號和預約領藥,是行動世代最佳的照護平台。更多內容請至【照護線上網站】/【粉絲專頁】/【LINE】 |
這絕對不是危言聳聽。專門收治最難醫治病患的「重症醫療」卻長期被忽略,只有在重大災難時,才會偶爾被提起,才能被聽見求救的訊號。當每個人都有機會使用到的重症醫療,沒有醫師願意投入時,該怎麼辦⋯⋯在醫師的養成過程中,經常會聽到不同階段的感嘆:Clerk(見習醫師)「一覺醒來就變Intern(實習醫師)了!」Intern(實習醫師)「一覺醒來就變R(住院醫師)了!」R(住院醫師)「一覺醒來就變CR(總醫師)了!」CR(總醫師)「一覺醒來就變VS(主治醫師)了!」這些感嘆看似「咻!」一下就跳到下個階段,但過程很不容易。在醫學系五六年級當見習醫師時,還是標準學生身分,不能參與臨床。六七年級成為實習醫師,雖然仍是學生、不能獨立開處方,但可以臨床助理的身分工作,醫師袍上也綉上「醫師」兩個字。畢業後,考上醫師執照、分科後成為住院醫師,這時可以獨力照護病患與擬定治療計畫,然後熬到第四年、第五年,升為醫院中最強戰力的總醫師(住院醫師)。接著,考取專科執照、開始看診、收住院病患等,成為完全獨立的主治醫師。當了主治醫師,才開始學當主治醫師十幾年的青春就這樣過去了。有人知道「哪一個階段的轉變最可怕嗎?」我個人認為是從總醫師到主治醫師這個階段。前面幾個階段,雖然身分上、責任上或工作上多多少少有些改變,但都會有更資深的醫師在旁「監督」與「指導」,只要願意多學多看多聽,藉此累積經驗值,為接下來做準備。唯獨「主治醫師」沒有。每一位主治醫師,在當上主治醫師(VS)之前,都沒有特別受過什麼「主治醫師訓練」,原來,大家都是「當了主治醫師之後,才開始學當主治醫師的!」因為當上主治師的第一天,所有的師長也在一夕之間變成了「同事」,說直接一點,就是變成他們的「競爭對手」。從此之後,就要和他們分「提成」、分「檢查時段」、分「手術時段」、分「教學績效」,還可能會跟他們「搶病人」。就有的科部規定,一旦升上主治醫師,就馬上被「外放」到其他院區,主要考量不言而喻。要不遇到比較有規畫的科部主管,則會讓第一年主治醫師,留在自己科部內一年,學習「如何當主治醫師?」然後才會被外放。有些新科主治醫師會覺得這一年是被「ㄠ」。因為最資淺嘛,總是要幫忙科部內的瑣事,通常收入也比較低,當然想要趕快出去「闖」一片天。但是我個人倒是覺得這1年正是「學習」的最重要時機點,畢竟突然要獨當一面,肯定還是會遇到很多課本沒寫的疑問,學長們是最好的後援與討論對象。叫一聲學長、老師,謙虛一點,大部分都還是會出手相救的。尤其會診看不懂、門診不確定、刀開不下來時,更需要師長的救援。被外放的主治醫師,沒有熟識的人可以問,就只能自力更生、自求多福了。資深的主治醫師或主任願不願意出手相救,真的是看交情和科部內的風氣了,對於「空降」的YoungV(主治醫師)最能感受這種徬徨。某些「一人科」或下鄉服務的,一覺醒來,就是主任或代理主任,那種孤單,更是可怕。重症醫療正面臨醫師斷層危機身為重症醫師,每天在與死神拔河,更能體會那種無助的感覺。然而,愈來愈少人願意體會這種感覺了,因為願意來重症醫療的專業醫師愈來愈少。只是民眾會去關心的是某醫生緋聞對象或小三是誰,卻沒有人看到醫療斷層背後隱藏的危機。每個人都有機會使用到的重症醫療,要是沒有人願意投入時該怎麼辦。這絕對不是危言聳聽。急診崩壞大家早已經在關注(可能因為新聞事件真的很多),產科醫師缺乏時有所聞,但真正的「重症醫師」卻長期被忽略,只有在重大災難時,像是SARS、流感、登革熱、塵爆、地震、火災……,或類似2020年初的武漢肺炎(COVID-19)時,才會偶爾被提起,才能被聽見求救的訊號。2016年,胸腔暨重症次專科的報考人數創下歷史新低,只有38人而已,申請訓練的醫師人數也只有26人。可以想見未來的報考人數,沒有最低,只有更低。對我們這些資深的胸腔科醫師來說,簡直就是「怵目驚心!」回顧歷年來的報考人數,由2000年起每年報考人數仍有60人以上,最高峰還曾經達到102人,然而2013年開始曲線急速下墜,倘若持續這樣下去,不用幾年,重症醫療真的會崩壞,老驥凋零而新人幾希。重症醫療是醫院的核心能力,是醫院所有醫療的後盾,專門收治狀況最不好的病人。理論上,醫院應該備好充沛的物資與人力,讓加護病房的醫師無後顧之憂的和死神打仗。實際情況卻是加護病房宛如各大醫院的「領帶夾」,有需要時才會被想到、拿來用。即使對外說「有多好多完善的重症醫療照護系統」,但加護病房往往是被冷落的單位,不論是新儀器設備的採購、專業人員的培養,通常都不在醫院的優先考量中。胸腔醫學會余忠仁理事就說到,「報考人數代表的意義是『選擇進入胸腔暨重症領域的新進醫師急速減少』,新血減少最直接衝擊的就是加護病房的照護品質,沒有足夠的專業醫師。」他想起自己還是年輕醫師的時代,重症醫療是新興領域,吸引許多醫師加入,畢竟,把人從鬼門關前救回來,甚至讓一個垂死的人回到原本的人生,是當醫師最大的成就感。在加護病房的醫師壓力大責任重是理所當然,但真正造成新血卻步、不願投入的主因,還是醫療糾紛與醫病衝突暴增。照顧重症病人的醫師時薪=1杯中杯美式各位可能很難相犀利士效果信,在醫院裡照顧全院最危急的病人、沒日沒夜(隨call隨到)和死神在拔河、人稱「鬼門關前的守門員」的重症醫師的時薪,竟然只等同於1杯超商美式咖啡的價格,依健保給付的重症診察費,每床每天為897點,換算下來的時薪就是37元而已。這還是醫學中心的給付,地區和區域型醫院可能更低,而且這是在點值還沒打折、也還沒被核刪的前提下。(註:這是2016年的資料,2020年點數已有調升。)ICU是24小時都有醫師值班的。健保的給付當然不夠付醫師薪水,不足的部分當然是由醫院額外補貼。就連值班費也是醫院另行支付,健保並沒有給付需要24小時值班的重症醫師的值班費。有鑑於此,重症單位通常都是醫院的賠錢單位(至少都要倒貼2到3成),經常會被拿出來檢討,不堪虧損的醫院,關床時有所聞,造成許多年輕醫師不願投入瀕臨滅絕的重症醫療。內科醫師不願意投入重症更是原因之一。雖然衛福部說,內科在2012、2013年時,吸收新血僅6成左右,但2014年與2015年都已經提升超過8成。由於胸腔暨重症醫學屬於次專科,新進醫師都要先經過內科至少四年訓練,所以報考人數低,故衛福部合理推斷,大概是前幾年內科人力不足所致。胸腔暨重症專科的人數下降,是受內科總招收人數影響,只是部分原因,事實上,內科醫師愈來犀利士購買愈不願意投入重症了。因為即使內科招收比率已經從60%上升到80%,胸腔重症的人數不僅持續下降,其占內科的比率也繼續下滑(從31.7%降至14%)。也就是說,原來還有約3成的內科醫師會選擇胸腔暨重症,後來只剩下14%願意投入了。要達到高品質的重症醫療的成本高昂,甚至遠高於收入。依據健保署統計,臺灣加護病房共有7000多床,但一旦出現重大疫情或大量傷患時,卻總是一床難求,這是因為有足夠能力處理重症並真正有效運作的加護病房病床根本不到1/3,以致這些床位每床都虧損2到3成。由於健保的施行,就是為了保障危重症病人接受應有的醫療照護,因此加護病房最主要的收入均來自健保給付。明明是醫院裡最花錢的單https://www.cialishop.com/ 位,健保的給付卻明顯偏低,長期不支持甚至漠視重症醫療。若沒有人來解救重症醫療的斷層危機,哪裡有足夠的醫師與資源,幫助這些患者和死神拔河。【阿金醫師在說,你有沒有在聽!】醫師的養成過程很不容易,從讀醫學系到成為主治醫師,得歷經好幾個階段,重症醫師更是此,只是愈來愈少新血願意投入重症醫療了。重症醫師專門在搶救危及的性命,然而我們自己的處境也是岌岌可危。持續擴大的困境,再接下來要面臨的恐怕就是重症醫療的崩壞。期待本書的出版,能夠讓人更了解重症醫療,讓更多醫師願意投入。(本文作者為奇美醫學中心加護醫學部主治醫師;原圖文刊載於陳志金《ICU重症醫療現場:熱血暖醫陳志金 勇敢而發真心話》/原水出版)圖/《ICU重症醫療現場:熱血暖醫陳志金 勇敢而發真心話》 |
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